"МИС-РТ" - 2005. Сборник №36-2

Опыт применения низкоконцентрированных растворов гипохлорита натрия в лечении диабетических поражений нижних конечностей, а так же некоторых других заболеваний

Лопатин Сергей Вячеславович
к.м.н. immuno@udm.net (подробнее см. - Лопатин С.В. Дисс.на соиск.уч.степ. к.м.н. sb36-2.zip)

Эфферентные методы терапии, такие как гемосорбция, использование препаратов селезёнки, плазмаферез, квантовое облучение крови, давно и прочно доказали свою эффективность при терапии огромного количества заболеваний [29, 21, 19, 20]. Вместе с тем, как считает ряд авторов [18, 10], стремление к повышению эффективности детоксикационного лечения привело к разработке и применению при эндогенных интоксикациях (ЭИ), новых перспективных методов, способных моделировать детоксицирующие функции печени, к числу которых относится непрямая электрохимическая детоксикация гипохлоритом натрия (ГХН).

Так, по данным исследований А. В. Марченко и соавторов (1994) гемосорбция сопровождается одновременным снижением токсичности как плазмы, так и в какой то степени с мембран эритроцитов, в то время как плазмаферез вызывает резкое снижение токсичности плазмы при почти не изменяющейся токсичности с мембран эритроцитов. Кроме того, существующие методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ и гемосорбция) обладают недостаточной эффективностью по удалению гидрофобных токсинов. Применение же ГХН сопровождается одновременным снижением обеих составляющих токсемии (циркулирующие токсины и токсины, фиксированные на мембранах клеток), причём выраженность эффекта нарастает по мере прогрессирования синдрома ЭИ [27, 26, 25].

По мнению ряда авторов [1] история применения ГХН начинается с первой мировой войны, когда ГХН, получаемый химическим путём, использовали для орошения ран. J. Bunyan (1941) использовал 0,25 % раствор ГХН во время второй мировой войны для обработки ожоговых ран, с последующим наложением повязок, смоченных 0,05 % раствором ГХН. С тех пор ГХН применялся достаточно активно, вплоть до эры антибиотиков, с открытием которых интерес к этому средству упал.

Однако рост числа антибиотико-резистентных штаммов и неудовлетворительность проводимого лечения привели к поиску новых способов лечения больных. В 1975 году группой американских учёных S. Yao et S. Wolfson (1975), а так же российскими учёными А. И. Арчаковым (1975), Ю. М. Лопухиным и соавторами (1983) была создана модель цитохрома Р-450, позволяющая трансформировать, путём окисления, гидрофобные токсические соединения в гидрофильные, которые затем активно могут эвакуироваться из организма экскреторными органами. Дальнейший поиск в этом направление, по мнению В. И. Сергиенко и соавторов (1987), привёл к созданию системы непрямого электрохимического окисления, при которой кровь не вступает в непосредственный контакт, а только подвергается воздействию переносчика активного кислорода — NaOCl (ГХН), получаемого в специальных электрохимических установках (ЭДО-2, ЭДО-3М, ЭДО-4, «ЭКО») [12, 11].

Большим количеством авторов [32, 11, 30] изучены физико-химические свойства ГХН. В присутствии органических веществ ГХН окисляет по реакции:

RH + NaOCl = NaCl + ROH,

То есть осуществляет реакцию их гидроксилирования. В организме ГХН освобождает активный кислород, окисляя содержащиеся там токсические и балластные вещества, за счёт чего он обладает детоксицирующим действием. В работах А. И. Арчакова (1975) показано, что основными окисляющими компонентами гипохлоритных растворов являются гипохлорная кислота (HСlO) и гипохлорит-анион (ОСl). Ряд авторов [13] отмечает эффективность высокоочищенных растворов ГХН в нейтрализации эндотоксинов посредством реакции гидролиза.

ГХН получают путём электролиза 0,9 % раствора хлорида натрия на электрохимической установке ЭДО- 4. Теоретические основы метода непрямой электрохимической детоксикации разработаны в Институте физико-химической медицины и Институте электрохимии им. А. Н. Фрумкина (авторское свидетельство No 1194425 от 1.08.85г.). Решением Фармкомитета МЗ СССР No 418 от 13.04.91г. на основании решения токсикологической комиссии фармкомитета от 07.09.90. и заключения комитета по канцерогенным веществам от 06.12.90. — электрохимически получаемый гипохлорит натрия разрешён для внутривенного применения [1, 17].

Представляют интерес работы К. С. Каперской (1994) и Н. М. Фёдоровского с соавторами (1996), В. А. Макарова (1996) и Н. А. Шиловой (1996), а так же других авторов [6, 14] о применении ГХН у больных сахарным диабетом (СД). Где говорится о коррекции метаболических нарушений и улучшении оксигенации тканей за счёт снижения гликозилированного гемоглобина.

Применение ГХН значительно снижает уровень мочевины, ацетона, активность аминотрансфераз печени, ВСММ [3, 24], гликозилированного гемоглобина (153). При использовании ГХН наибольшему окислению подвергаются липопротеины низкой плотности (ЛПНП), меньше всего окисляются липопротеины высокой плотности (ЛПВП).

Работами группы авторов [25, 28, 5, 3, 8, 2, 4] показано гипосенсибилизирующее и иммуномодулирующее действие ГХН на функции иммунокомпетентных клеток. Применение ГХН оказывает влияние на функцию иммунокомпетентных клеток: нормализация Т-активных лимфоцитов, незначительном повышении уровня В-лимфоцитов и активацией их функциональной активности, что проявляется нарастанием IgМ [3, 7]. Хотя ряд авторов [22, 9] считают, что ГХН восстанавливая баланс неспецифического клеточного иммунитета, достоверно не влияет на гуморальное звено иммунитета. По мнению С. В. Иванова и соавторов (1999), влияние ГХН на функцию нейтрофилов очень сильно зависит от концентрации последнего. В опытах in vitro было установлено, что концентрации ГХН более 0,0063 % — обладают прямой токсичностью, при концентрации ГХН 0,0063—0,0016 – цитотоксическое действие проявляется через 24 часа. И только при концентрации ГХН 0,0002-0,0008 – отмечалось чёткое, статистически значимое увеличение количества адгезировавших нейтрофилов. В тоже время, внутривенное применение ГХН в концентрации 0,03 % [28], менее 1 мкМ [15, 8], 0,004 % [9] – так же оказывало иммуностимулирующий эффект и происходила нормализация фагоцитарного индекса.

Исследованиями большого числа авторов [31, 16, 23] показано выраженное антимикробное действие ГХН в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. А так же снижение антибиотикорезистентности микроорганизмов [15, 16]. Имеются сообщения об успешном применении ГХН и при вирусных заболеваниях [33].

В проводимых нами исследованиях приготовление раствора ГХН для внутриартериального и внутривенного введения осуществлялось на аппарате ЭДО-4, согласно рекомендациям Н. М. Фёдоровского, С. М. Сапина (1991). Растворы в концентрации 5-15-30 мг/л получали путём разведения ГХН в физиологическом растворе поваренной соли.

При внутриартериальном введении, чем острее картина заболевания и чем быстрее оно прогрессирует, тем чаще и более низкими дозами следует делать инъекции. В острую фазу внутриартериальное введение осуществляется 2 раза в день по 5,0 мл ГХН (5 мг/л). По мере купирования острого процесса эту дозу постепенно увеличивают до 10-20 мл ГХН (15 мг/л) при однократном введении.

При внутривенном введении, гипохлорит натрия вводили в периферическую вену капельно, со скоростью 30 капель в минуту, в концентрации раствора гипохлорита натрия 30мг/л, в расчёте 1,5-1,8 мл/кг веса больного. Процедуру повторяли 3-5 раз с интервалом 1-2 дня, кроме того, перед введением гипохлорита натрия, в периферическую вену капельно вводили 200-400мл физиологического раствора NaCl, что исключало развитие флебита периферических вен. При необходимости, курс лечения повторяли через 5 дней.

При использовании ГХН мы не столкнулись, с какими либо аллергическими реакциями, хотя нельзя исключить непереносимость препарата пациентами с аллергической реакцией на соединения хлора.

Опыт применения низкоконцентрированных растворов гипохлорита натрия в лечении диабетических поражений нижних конечностей.

Наиболее яркой особенностью результатов лечения было исчезновение болевого синдрома в икроножных мышцах при ходьбе. Порой расстояния, которые преодолевали больные, увеличивались в 2-3 раза. Что, по-видимому, было связано с уменьшением явлений ишемии этой группы мышц. Эффект от 5-10 внутривенных инфузий ГХН держался от полугода до года. Эти явления были подтверждены при изучении тонико-эластических свойств сосудов, гемодинамических и реологических показателей кровообращения нижних конечностей, что выявило позитивное влияние внутрисосудистого применения низкоконцентрированных растворов ГХН.

Отмечено почти в два раза более быстрое снижение уровня эндотоксикоза (по данным уровня средних молекул и мочевины). Интересной особенностью явилось уменьшение уровня малонового диальдегида (конечного продукта перекисного окисления липидов) и повышения уровня в крови супероксид дисмутазы (показателя антиоксиданьной активности (АОС)). По всей вероятности, ГХН оказывает физиологическую стимуляцию АОС, не вызывая, её истощения.

Показательным было нормализация уровня холестерина и b—липопротеинов в периферической крови, который происходил на фоне первых инъекций. Однако, после прекращения внутривенных инфузий, отмечался рост уровня холестерина и b—липопротеинов, хотя и не до исходных значений. По-видимому, это связано с изменением метаболизма при сахарном диабете. Эти показатели чётко коррелировали с состоянием мембран клеток крови (нормализовывалась осмотическая резистентность эритроцитов).

Опыт применения низкоконцентрированных растворов гипохлорита натрия в лечении некоторых других заболеваний.

Использование низкоконцентрированных растворов ГХН давало прекрасные результаты быстрого купирования болевого синдрома при остром панкреатите (коррелировало со снижением уровня диастазы). Хорошие результаты были получены при консервативном лечении кист поджелудочной железы.

Очень интересные результаты применения низкоконцентрированных растворов ГХН были выявлены при купировании абстинентных алкогольных синдромов. Больные буквально засыпали «на игле».

Отмечены хорошие результаты быстрого купирования явлений тиреотоксикоза перед операциями на щитовидной железе.



Литература

  1. Бояринов Г. А., Векслер Н. Ю. Свойства и сферы применения натрия гипохлорита. // Эфферентная терапия, 1997, Т.3, No 2, — С.5-14.
  2. Бояринов Г. А., Мендведев А. П., Никифоров В. А. и др. Влияние гипохлорита натрия на показатели иммунологического статуса и эндоксемии у больных инфекционным эндокардитом. // Анест. и реаниматол. — 1996. — No 4 — С.80-81.
  3. Бояринов Г. А., Яковлев А. Ю., Медведев А. П., Векслер Н. Ю. Непрямое электрохимическое окисление в комплексе пред- и послеоперационной терапии больных инфекционным эндокардитом. // Эндогенные интоксикации: Симпозиум, С. — Петербург, 1994, — С.172.
  4. Верхнев В. А Сочетанное применение ксеноселезенки и натрия гипохлорита у больных с термической травмой. // Автореферат дис…. канд. мед. наук. — М., 1996. — С.5-21.
  5. Гостищев В. К., Федоровский Н. М. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии. // Хирургия. — 1994. — No 4. — С.48-50.
  6. Емельянов А. И. Отчет о клиническом применении гипохлорита натрия при лечении больных с тяжелой формой сахарного диабета, сопровождающегося кетозом. // М., 1993. — С.32-59.
  7. Забелина А. С., Фёдорова Г. Г. Метод непрямого электрохимического окисления крови в лечении эндотоксикоза у больных с прогрессирующими флегмонами лица и шеи// Эндогенные интоксикации: Симпозиум, С. — Петербург, 1994, — С.178.
  8. Зверева М. Д., Мурина М. А., Трунилина Н. Н., Сергиенко В. И., Рощупкин Д. И. Стимуляция гипохлоритом натрия фагоцитарной активности лейкоцитов. // Эндогенные интоксикации: Симпозиум, С. — петербург, 1994, — С.178.
  9. Иванов С. В., Юдина С. М., Чухарев А. М., Бондарев Г. А., Долженко С. Н., Гапонов А. М., Нестеренко С. Н., Истомин С. Р., Бурда Ю. Е. Лечение разлитого перитонита. // Методические разработки для общих хирургов, студентов медвузов старших курсов. 1999, — www. surger
  10. Калинин А. П., Газетов Б. М., Ахунбаев М. И. Диабетическая стопа. // Лекция, Москва, 1993. — С13-31.
  11. Лопаткин Н. А., Лопухин Ю. М. Эфферентные методы в медицине. // М.: Медицина. — 1989. — С.320-340.
  12. Лопухин Ю. М., Арчаков А. И., Жирнов Г. Ф. и др. Способ детоксикации организма // Бюл. Изобрет. — 1983. — No 42. — С.27.
  13. Мартынов А. К. Моделирование окислительной функции печени при гипербилирубинемии. // Автореф. дисс…. канд. Мед. наук. — М., 1985. — С.5-9.
  14. Мусашайхов Х. Т., Джумбаев С. У., Александров Н. Г., Уринов А. Я., Ахмадалиев Ж. Т., Сайфутдинов К. Ш. Применение гипохлорита натрия в лечении гнойных ран при сахарном диабете. // Эндогенные интоксикации: симпозиум. — С. — петербург, 1994, — С.193.
  15. Петросян Э. А. Биологическая активность ГХН как смоделированной субстанции стимулированных нейтрофильных лейкоцитов. // Ред. Журн. "Антиб. и мед. биотехнол."- Деп. В Винити, No 2921- В 89-М., 1989-9 — С.79-84.
  16. Петросян Э. А. Патогенетические принципы и обоснование лечение гнойно-хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления. // Автореферат дис…. док. мед. наук. — Ленинград, 1991. — С.21-23.
  17. Петросян Э. А. Электрохимическое окисление в моделировании детоксицирующей функции печени при экспериментальном перитоните. // Эндогенные интоксикации: Симпозиум, С. — Петербург, 1994, — С.141-142.
  18. Сергиенко В. И., Петросян Э. А. и др. ГХН в лечении гнойных ран. // Вестник хирургии — 1991-No 1 — С.40-43.
  19. Ситников В. А.. Цыпин А. Б., Стяжкина С. Н. Способ лечения трофичеких язв и длительно незаживающих ран. // Бюллетень НИИГПЭ., 1994, No 14, — С.17.
  20. Стяжкина С. Н., Ситников В. А., Малыхин С. А., Малых К. В., Тактаева М. В. Новые возможности лечения гнойно-септических осложнений у больных сахарным диабетом. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 8 Российского симпозиума по хирургиче
  21. Стяжкина С. Н., Ситников В. А., Тихонова В. В., Дерябина А. Г. Экспериментальное обоснование и клинический эффект применения спленосорбции и внутривенной инфузии селезёночного перфузата для лечения гнойно-септичеких осложнений в хирургии. // Нижегородский мед
  22. Ткачук З. А., Швец Д. И., Фролов В. Ю., Ходак Л. А., Эдемская М. А. Экспериментально-клиническое обоснование непрямого электрохимического окисления в клинической инфектологии. // Эндогенные интоксикации: материалы симпозиума, С. — петербург, 1994, — С.198.
  23. Толкач А. Б., Уткин Н. Н., Рейс Б. А. Плазмаферез в сочетании с гипохлоритом натрия при гнойно-септических заболеваниях. // Вестн. Интенсивной тер. — 1996. — Т. 2- С.107.
  24. Ушакова Т. А., Азизов Ю. М., Матвеенко А. В. Электрохимическое окисление крови у тяжелообожжённых пациентов. // Эндогенные интоксикации: материалы симпозиума, С. — петербург, 1994, — С.201-202.
  25. Федоровский Н. М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении эндотоксикоза. // Материалы 4-го Всероссийского съезда анест. и реаниматол. — М., 1994. — С. 73.
  26. Федоровский Н. М., Гостищев В. К., Долина О. А. Методика непрямой внутривенной электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации. // Вестник интенсивной тер. — 1993. — No 1. — С. 31-33.
  27. Федоровский Н. М., Сапин С. М. Методические рекомендации по клиническому применению аппарата для непрямой электрохимической детоксикации организма ЭДО-4 при эндотоксикозах методом интравенозного введения гипохлорита натрия. // М., 1991. — С.8-14.
  28. Федотов П. А., Шкроб Л. О. Влияние гипохлорита натрия (NaClO) на иммунный статус больных с перитонитом. // Материалы 4-го Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматол. — М., 1994. — С. 287.
  29. Чернышова Т. Е. Гормональный гемостаз у больных сахарным диабетом с нефроангиопатией и его динамика под влиянием гемокарбоперфузии. // Автореферат дис…. кандидата медицинских наук, г. Устинов, 1987, 159 с.
  30. Шилова Н. А., Бицунов Н. С. Измерение кислотно-основного состояния крови и гликозилированного гемоглобина под влиянием гипохлорита натрия при диабетической кетоацидотической коме. // Вестник интенсивной терапии — 1996. — Т. 2. — С.122.
  31. Bianchi P. Compative in vitro study of three disinfectants (hypochlorite, iodium tincture, dichlorhexidinue). Treir possible use in the treatment of peritonitis. Proceedings Italian Congress on CAPD. // Oral Chir. — 1985- Vol. 60, No 3. — рр.322-326.
  32. Gady G. Inorganic Synthesis. // 5 Mc Graw-Hill. — 1975. — р.156.
  33. Yao S. J. Wolfson S. K. Pat. 3878564 22.04.75. USA — р.231.